Werkgevers

In verband met de herfstvakantie is de praktijk gesloten van 14 t/m 23 oktober.  Wanneer u een aanmelding of bericht achterlaat wordt er in week 43 contact met u opgenomen.

U kunt  via onderstaand formulier uw werknemer aanmelden. Er wordt dan zo snel mogelijk contact met de werknemer opgenomen voor het maken van een afspraak voor het intake gesprek.

Wanneer u kiest voor financiering van de behandeling via de zorgverzekeraar van uw werknemer, is het belangrijk dat er een geldige verwijsbrief aanwezig is voor het voeren van het intakegesprek. Anders krijgt uw werknemer de kosten niet vergoed. Indien genoemd in de polisvoorwaarden kan de bedrijfsarts voor een verwijzing zorgen.

Wanneer u kiest voor private financiering is er geen verwijsbrief nodig en zijn de kosten van het intakegesprek €190.

Gegevens bedrijf

Naam bedrijf (*)

Naam contactpersoon

Functie contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Email contactpersoon

Leidinggevende van werknemer

Telefoonnummer leidinggevende

Email leidinggevende

Gegevens bedrijfsarts

Naam

Telefoonnummer

Email

Financiering behandeling
 werkgever financiert via zorgverzekering van werknemer

Let op! Indien u kiest voor financiering via de zorgverzekeraar van werknemer, is een geldige verwijsbrief van een arts nodig.

Gegevens Werknemer

Naam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Telefoonnummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Email

Aanvullende informatie