Cliënten

LET OP!

In verband met vakantie is de praktijk gesloten van 17 juni t/m 10 juli.

In deze periode zullen er geen aanmeldingen worden verwerkt of berichten worden beantwoord.

 

Je kunt je aanmelden door onderstaand aanmeldformulier in te vullen en te verzenden.

Na ontvangst van het aanmeldformulier wordt er zo snel mogelijk contact met je opgenomen voor het maken van een afspraak voor een intakegesprek.

! Let op dat wanneer je in aanmerking wilt komen voor vergoede zorg, je bij aanvang van het intakegesprek een geldige verwijsbrief meeneemt! Een voorbeeld van een geldige verwijsbrief vind je hier. Je kunt je huisarts vragen deze in te vullen.

Ook is het belangrijk om bij het eerste gesprek je zorgpas en een geldig identiteitsbewijs mee te nemen!

Deze website is beveiligd met een SSL-certificaat zodat je gegevens veilig verzonden worden.

Aanmeldformulier

Voornaam (*)

Achternaam (*)

Adres + Huisnummer (*)

Postcode en woonplaats (*)

Emailadres (*)

Telefoonnummer(*)

Geboortedatum (*)

Burgerservicenummer (*)

Leefsituatie (*) [bijvoorbeeld alleenstaand, met partner/met kinderen, met partner/zonder kinderen, zonder partner/met kinderen]

Opleidingsniveau (*) [bijvoorbeeld basisonderwijs, VMBO, HAVO ,MBO , HBO, WO, postdoctoraal]

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Huisarts (*)

Verwijzer

Ben je in het bezit van een geldige verwijsbrief?
 ja nee nvt

Let op!! Als je in aanmerking wilt komen voor vergoede zorg, is een geldige verwijsbrief van een arts noodzakelijk.

Wat zijn je klachten? [bijvoorbeeld vermoeidheid, somberheid, hoofdpijn, angst voor ...]

Welke zaken spelen een rol in het ontstaan van de klachten? [bijvoorbeeld hoge werkdruk, conflicten, verhuizing, overlijden van naasten]

Wanneer zijn de klachten ontstaan? [bijvoorbeeld januari 2016]

Heb je ooit eerder psychische klachten gehad? Zo ja, ben je hier voor behandeld?

Wat wil je leren of veranderen?

Hoe ben je bij Meester Psychologie gekomen?
 via huisarts via zoekmachine via website van het Paramedisch Centrum via bekenden Anders,

namelijk via?

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden (*)